Soins Palliatifs

Les USPUnité de Soins Palliatifs sont des services dédiés qui prennent en charge de façon temporaire ou permanente les personnes présentant les situations les plus complexes qui ne peuvent plus être suivies à domicile, en établissement médico-social, ou dans leur service hospitalier d’origine.

Elles assurent :

• l’évaluation et le traitement des symptômes complexes ou réfractaires, pouvant nécessiter une compétence ou une technicité spécifiques ou le recours à un plateau technique ;
• la gestion des situations dans lesquelles des questions complexes relevant de l’éthique se posent ;
• l’accompagnement des personnes malades et/ou de leur entourage présentant des souffrances morales et socio-familiales complexes.

Elles assurent une triple mission de soins, de formation et de recherche.

Les LISPLit identifié de soins palliatifs sont situés « au sein de services non dédiés aux soins palliatifs, mais confrontés à des fins de vie ou à des décès fréquents ». Ils permettent à un patient hospitalisé de bénéficier de soins palliatifs spécifiques sans être transféré en USPUnité de Soins Palliatifs.

La prise en charge est assurée par l’équipe du service d’hospitalisation conventionnelle, permettant une proximité et une continuité des soins. Un référent médical et un référent paramédical sont identifiés pour ces LISPLit identifié de soins palliatifs. Les équipes spécialisées en soins palliatifs du secteur collaborent à la prise en charge en cas de nécessité.

Les équipes mobiles de soins palliatifs sont des équipes interdisciplinaires et pluri professionnelles rattachées aux établissements de santé. Elles se déplacent sur demande au lit du malade et auprès des soignants et des proches. Les EMSPEquipe Mobile de Soins Palliatifs exercent au sein des services des établissements de santé et ont la particularité de se déplacer en EHPAD et dans d’autres lieux de vie.

Elles mettent en œuvre des actions de conseil, d’expertise, de soutien et de concertation auprès des professionnels et équipes référents. Elles permettent d’assurer le soutien psychologique et/ou social des proches pendant la maladie ou après le décès.

Certaines équipes de soins palliatifs réalisent au sein de leur établissement une prise en charge des patients sous forme de consultations dites ‘externes’ car réalisées en ambulatoire. Ces interventions permettent d’initier ou de poursuivre un suivi. Ces consultations n’interrompent pas le suivi oncologique.

La mission principale des Réseaux de Soins Palliatifs est de réaliser une coordination d’appui, par territoire, dans le but d’aider au maintien à domicile des patients en situation complexe et de viser à améliorer leur qualité de vie ainsi que celle de l’entourage. Les réseaux ont également pour missions de conforter le lien ville hôpital et faciliter les hospitalisations directes et/ou retours à domicile des patients en soins palliatifs.

Les réseaux de santé de soins palliatifs associent les professionnels de santé d’un territoire à leur équipe d’appui à la coordination. Les équipes d’appui mobilisent et coordonnent des aides humaines et/ou financières spécifiques pour répondre aux besoins exprimés par le patient et/ou les soignants.

Les interventions de l’équipe d’appui font suite à un signalement émanant de diverses origines (soignants, personnel social, famille) et nécessite que les critères d’inclusion soient satisfaits.

Avant toute première intervention de l’équipe, la demande doit être validée par l’équipe soignante en charge du patient (équipe hospitalière ou équipe de ville). L’accord du patient et de sa famille est requis.

Un patient qui nécessite des soins requérants une technicité (complexité) et/ou des soins fréquents et nombreux relève d’une prise en charge par l’HADHospitalisation A Domicile et non par le réseau.

Consulter le Guide méthodologique DGOSDirection Générale de l'Offre de Soins (Direction Générale de l’Offre de Soins) Octobre 2012

Comment améliorer la sortie de l’hôpital des patients adultes relevant de soins palliatifs ?, HASHaute Autorité de Santé Juin 2016

L’hospitalisation à domicile est possible lorsque le retour à domicile est envisageable, dans tout lieu de vie (domicile, EHPAD, autres établissements médico-sociaux, etc.). En tant qu’établissements de santé, les structures d’HADHospitalisation A Domicile sont tenues d’assurer les soins palliatifs. L’HADHospitalisation A Domicile assure les missions de coordination, de soins et de formation.

Elle intervient en cas de :

• Complexité de la situation avec nécessité de soins multiples ;
• Difficultés à organiser les soins et nécessité d’une coordination ;
• Prescription d’un médicament réservé à l’usage hospitalier ;
• Nécessité d’accès à des ressources spécialisées ;
• Technicité élevée des soins ;
• Nécessité d’une permanence des soins (permanence téléphonique 24 heures/24, 7 jours/7)

Seuls le médecin généraliste ou le médecin hospitalier peuvent orienter le patient vers l’HADHospitalisation A Domicile. L’accord du médecin généraliste est nécessaire car il prend la responsabilité médicale des soins conjointement, le cas échéant, avec ses confrères médecins coordinateurs et spécialistes.

La collaboration entre réseau de soins palliatifs et HADHospitalisation A Domicile est souhaitable : répartition des niveaux de coordination et d’expertise, échanges réguliers d’informations entre le référent HADHospitalisation A Domicile et le réseau et rencontres entre les équipes, incluant le médecin généraliste. Un relais d’une structure vers l’autre est possible en fonction de l’évolution de la charge en soins.

L’offre de ressources spécialisées en soins palliatifs est hétérogène sur le territoire et le fonctionnement de ces structures est variable. Ainsi, la collaboration HADHospitalisation A Domicile/réseau ou bien HADHospitalisation A Domicile/EMSPEquipe Mobile de Soins Palliatifs est variable selon les territoires de santé. Le rôle et la place du médecin généralistes sont prépondérants.

Les soins d’hygiène peuvent être assurés par des services de soins infirmiers à domicile SSIADService De Soins Infirmiers A Domicile employant des aides soignants coordonnés par une IDEInfirmier Diplomé D’état. Ils interviennent sur prescription médicale, sont pris en charge par la sécurité sociale. L’articulation et la collaboration avec l’IDEInfirmier Diplomé D’état libéral du patient doivent être optimales et répondre à des critères budgétaires précis.

Les services d’aides à domicile SAADService d’Aide Et d’Accompagnement à Domicile (prestataires ou mandataires) emploient des professionnels formés à l’accompagnement dans les actes de la vie quotidienne : aide aux courses, aux ménages, etc.

Professionnels de santé :
Ils sont les professionnels dits de « premier recours », du « domicile ». Le référent des soins est le médecin traitant. La prise en charge globale du patient implique un grand nombre d’acteurs intervenant en collaboration : MGMédecin Généraliste, IDEInfirmier Diplomé D’état libéral, kinésithérapeute, pharmacien, biologiste, orthophoniste, etc.

Prestataires de service:
Les prestataires de service fournissent le matériel médical utile aux actes techniques ne nécessitant pas un recours à une HADHospitalisation A Domicile (matériel de ventilation nocturne, oxygénothérapie, nutrition entérale, etc.). Ils ont des missions de surveillance et formation des professionnels libéraux. Selon les ressources du territoire ces structures ont récemment évolué de manière hétérogène, certains proposant des services d’appui et de coordination des équipes du domicile en cas de pathologie chronique.

Bénévoles d’accompagnement:
Ils sont sélectionnés et formés à l’accompagnement de fin de vie par des associations dédiées. Ils interviennent à domicile ou en établissement dans le soutien du patient et de ses proches en toute confidentialité, sans interférer avec la pratique des soins médicaux et paramédicaux, et sans avoir accès aux données médicales. Ils proposent une présence, une écoute, dans la discrétion et le respect de l’altérité, le non jugement et le respect de l’intimité de la personne malade et de sa vie familiale. Ils interviennent dans le «respect des opinions philosophiques et religieuses de la personne accompagnée (…)».